信用修复申请表

一、申请人基础信息*

申请人姓名

身份证号码

联系电话

通讯地址

二、失信处罚信息*

处罚决定书文号

作出处罚的机关

处罚作出日期

年 月 日

违法/违规事由

处罚内容

三、履约与整改情况*

罚款缴纳情况

□ 已足额缴清（缴款凭证编号： ） □ 无罚款要求

整改完成情况

□ 已完成全部整改（整改证明材料： ） □ 无整改要求

法定义务履行

□ 全部履行完毕 □ 无其他法定义务

四、申请事由与诉求*

核心申请理由

本人已全额履行行政处罚全部义务，该失信信息公示期已满政策规定最短修复期限，无同类重复违法违规行为，符合《信用修复管理办法》修复条件，现申请终止信用中国平台对外公示该处罚信息、解除相关信用惩戒。

五、申请人承诺与签字*

承诺声明

本人承诺本表填写内容、提交的全部佐证材料真实合法，无伪造、变造；若存在虚假材料，自愿接受公示通报、加重信用惩戒，并承担全部法律责任。

申请人签字+按手印

申请日期

年 月 日

六、处罚机关审核栏（官方填写）

审核意见

□ 符合修复条件，同意终止公示、解除惩戒 □ 不符合修复条件，原因：

经办人签字

联系电话

处罚机关盖章

年 月 日

一、申请人基础信息*

申请人姓名

身份证号码

联系电话

居住地址

二、执行案件信息*

受理执行法院

人民法院

执行案号

（ ） 执字第 号

申请执行人

执行依据的生效文书

三、义务履行情况*（三选一勾选）

履行方式

□ 已全额清偿全部债务（附还款流水、执行完毕结案通知书）

□ 与申请执行人签订执行和解协议，且按期足额履约（附和解协议）

□ 申请执行人出具书面同意屏蔽失信记录的材料（附同意函）

四、申请诉求*

核心诉求

1. 申请将本人从失信被执行人名单中删除；

2. 申请解除对本人的限制消费措施；

3. 申请同步更新信用中国、执行信息公开网的公示记录。

五、申请人承诺与签字*

承诺声明

本人所提交的还款、和解等材料全部真实有效，自愿配合法院财产核查，不再规避执行；若存在虚假材料，自愿接受法律处罚。

申请人签字+按手印

申请日期

年 月 日

六、法院审核栏（官方填写）

审核意见

□ 符合修复条件，准予删除失信信息、解除限高 □ 不符合修复条件，原因：

执行法官签字

法院盖章

年 月 日

一、申请人基础信息*

申请人姓名

身份证号码

联系电话

征信报告编号（如有）

材料邮寄地址

二、异议账户信息*

上报金融机构

银行/消费金融公司

账户类型

□ 信用卡 □ 个人贷款 □ 其他信贷账户

账户账号（后4位）

异常逾期时间段

年 月 — 年 月

三、异议事由*（可多选）

异议原因

□ 身份被盗用，被冒名办理信贷业务（附报警回执）

□ 欠款已全额结清，征信系统未更新结清状态（附结清证明、还款流水）

□ 征信记录的逾期金额、还款日期、账户状态录入错误

□ 非主观恶意逾期：因重大疾病、意外住院、银行未履行通知义务等客观原因导致（附佐证材料）

□ 其他异议事由：

四、申请诉求*

核心诉求

恳请贵单位依规核查，更正/删除本人征信报告中本条异常不良记录。本人保证提交的全部材料真实有效，自愿承担不实材料的法律责任。

申请人签字

申请日期

年 月 日

五、受理机构回执（官方填写）

受理编号

受理日期

年 月 日

受理窗口/机构盖章