一、企业基础信息（*必填） | *企业全称 | （与营业执照完全一致） | 加盖企业公章 |
| | *统一社会信用代码 | | 18位完整代码 |
| | *法定代表人 | | 需亲笔签字 |
| | 法人身份证号 | | 行政处罚修复必填 |
| | 法人联系电话 | | |
| | *经办人 | | 法人办理填法人姓名 |
| | *经办人联系电话 | | 用于接收审核通知 |
| | 企业注册地址 | （与营业执照一致） | 经营地址异常修复必填 |
二、申请修复事项（*必选） | *失信类型 | □ 经营异常名录（漏年报/地址失联/未公示信息）□ 行政处罚公示信息□ 严重违法失信名单 | 仅选1项 |
| | 文书编号 | （处罚决定书/列入异常通知书编号） | 行政处罚/严重失信必填 |
| | 列入/处罚日期 | ______年____月____日 | |
三、申请事实与理由（*必填） | 整改情况 | 1. 已全部履行法定义务：□ 缴清全部罚款/滞纳金 □ 补报年度报告 □ 完成地址变更/信息公示 □ 整改全部违规事项2. 已满足法定最低公示期限：□ 是 □ 否（经营异常选否）3. 修复期间无新增同类失信/违法行为 | 勾选对应项，可附详细说明 |
| | 失信认知与承诺 | 已充分认识失信行为的不良影响，已完善内部管理制度，承诺今后严格合规经营，杜绝同类失信行为再次发生 | |
四、企业承诺与签章（*必填） | 材料真实性承诺 | 本单位承诺本次提交的全部材料真实、合法、有效，无伪造、篡改、隐瞒情形，自愿承担虚假材料带来的全部法律后果 | 必须勾选确认 |
| | 法定代表人签字 | | 亲笔签字，不得代签 |
| | 企业公章 | | 加盖鲜章，复印件无效 |
| | 申请日期 | ______年____月____日 | |
五、监管/处罚机关审批栏（行政处罚修复必填） | 处罚机关名称 | | 填写作出处罚的单位全称 |
| | 处罚机关经办人 | | |
| | 审批意见 | □ 同意该企业信用修复申请，达到最短公示期后终止公示□ 不同意，理由：________________________ | |
| | 处罚机关盖章 | | 公章生效 |
| | 审批日期 | ______年____月____日 | |
